精液分析是评估男性生育潜力的基本步骤。然而，生育能力是一个“夫妻概念”，暗示伴侣生育状况的重要性。事实上，来自极端条件（例如，无精子症、坏死精子症、全不动精子等）精子参数的一部分并不能完全预测自然怀孕。精液分析分为宏观和微观评估，它提供有关精子发生效率和睾丸后结构完整性的信息。根据WHO参考值，可以确定精液参数的改变，这可能来自许多不同的病因。
精液分析是评估一对夫妇男性伴侣生育潜力的关键步骤，因为它不仅反映了精子发生的效率，还反映了精子运输和顺行射精所必需的睾丸后结构的完整性。世界卫生组织精子参数的参考值基于对3500名男性（来自12个国家）的夫妇的分析，这些男性怀孕时间不超过一年。当前阈值是指第五个百分位数的单侧参考下限，与第50个百分位数一起显示在表13.1中[1，2]。应该强调的是，这些参考值仅在按照推荐的标准化程序进行分析时才适用。预计大多数有生育能力的男性的参数将在第 50 个百分位数的范围内。然而，生育能力是一个“夫妻概念”，即使精液参数的严重改变（远低于第五百分位数）也可以与诱导怀孕相容，前提是女性伴侣的生育状态是更佳的。反之亦然，特别好的精子数量并不总是意味着自然受孕。事实上，有生育能力和不育男性的精液检查结果存在很大重叠。
13.2 精液分析：一般概念
精液评估分为两部分：宏观和微观分析（图13.1）。实验必须根据世卫组织现行指南进行分析，并参与外部质量控制（EQC）计划。事实上，在比较不同实验的精液分析结果时，精子数量、活力和形态的评估可能存在巨大差异[4，5]。与EQC计划一起，参加定期教学课程可以改善实验的体验，并更大限度地提高获得既定质量标准的可能性[6]。考虑到上述情况，在解释精液分析报告时，临床必须确定给定的实验是否成功参与EQC计划。
图 13.1
精液分析期间评估的主要参数
对于分析的每个部分，考虑不同的参数，并且根据其改变，可以怀疑不同的临床状况。在正常精子症的情况下，第二次分析不是强制性的。相反，如果一个或多个精液参数被改变，则需要重复，以排除潜在的分析前和分析因素以及生物变异性。在分析前因素中，不适当的禁欲时间，射精的收集不完整，精液样本的运输不足将需要短期重复。分析变量可能来自程序过程中的偶然和系统错误。内源性因素，如高烧或药物，可能会在整个持续时间（约72天）内干扰精子发生，因此重复应在整个生精周期完成后进行。
13.3 精液的宏观评价
宏观评估是指射精的化学和物理参数，包括流化、粘度、外观、气味、体积和 pH 值。
13.3.1 液化、粘度和外观
精液的液化需要15-30分钟，这个过程由前列腺分泌调节，前列腺分泌富含柠檬酸，与蛋白水解酶（溶菌酶，α-淀粉酶和β-葡萄糖醛酸酶）和前列腺特异性抗原（PSA），一种胰蛋白酶样蛋白酶，可切割semenogelin蛋白。PSA可能由于先天性或获得性（例如前列腺炎）因素而改变。
13.3.2 体积和pH值
精浆主要由辅助腺的分泌物组成（约90%），而附睾和尿道球腺的贡献很小。精液量不仅表达这些腺体的分泌活动，还表达它们对性唤起引起的自主神经刺激的反应，这将导致平滑肌收缩，排空每个腺体。前列腺和精囊是雄激素的靶器官;因此，严重的雄激素缺乏与精液量减少有关。此外，当量明显减少时，临床应询问患者收集是否完成。
前列腺和精囊都通过其分泌物促进精液pH值：前列腺产生酸性液体，而精囊产生碱性液体，导致典型的中性pH值，约为7.2-7.4、pH的变化可能表明不同的病理状况，如表13.2所示，即使该参数也容易受到分析偏差的影响。射精后pH值通常随时间增加而增加，因此当观察到高碱性标本时，应事先排除样品处理不良和分析延迟。
13.4 精液的显微镜评估
显微镜评估是指精液细胞部分的特征，包括凝集、聚集、精子浓度、运动性、活力、形态和圆形细胞。表13.2总结了主要的微观精液改变。
13.4.1 凝集和精子抗体
聚合和凝集是两个不同的参数。聚集是运动和不动精子粘附在粘液链或非精子细胞上的粘附。相反，凝集是运动性精子形成团块的趋势，可以根据凝集程度和所涉及的精子结构进行分类[1]。即使抗精子抗体（ASA）的存在应通过进一步的测试（例如售的混合抗球蛋白反应试验（MAR试验））来确认，该特征也可能表明存在不孕症的免疫学原因。重要的是要注意，ASA和凝集并不总是结合在一起。事实上，精子凝集可能是由其他因素而不是自身免疫引起的，并且抗体可以在没有精子凝集的情况下存在。
ASA见于几种可能导致血液睾丸屏障中断的病理疾病，如睾丸扭转、睾丸癌和睾丸炎[8]。ASA作为孤立异常存在于不到5%的不育男性中，主要与精子计数正常有关[8]。事实上，如果伴侣与正常精子男性伴侣出现不明原因的不孕症，可以要求进行ASA检测[9]。ASA可以在许多面上干扰生理生殖，影响精子数量和活力，通过宫颈粘液的运输能力，顶体反应和透明带结合。
13.4.2 精子数量、活力、活力和形态
精子数量是精子发生的定量标志物，而精子活力、活力和形态是定性参数。精子浓度定义为每单位体积精液的精子数量。如上所述，精液量主要来自性腺，因此精子浓度受其活动的影响，并不代表睾丸精子输出的直接测量。睾丸产生精子能力的更好反映是指精子总数（TSC）。TSC的第五个百分位参考值是>39数百万精子。
三种定量变化可以区分如下：无精子症：离心后射和沉淀中没有精子。
隐精子症：射精中没有精子，但在离心后存在于沉淀中。
少精子症：精子浓度或TSC低于第五百分位值（表13.1）。
如果固定精子的百分比高于40%，则需要进行活力测试，以区分活细胞和死细胞[1]。精子活力的极度降低被称为坏死性精子症。精子形态评估旨在评估精子的形状，精子由正规和尾部组成，通过中段连接，尾部较厚的部分含有线粒体。尾巴的其余部分由一个主要部分（轴突或睫状结构被外部致密纤维包围），一个带有纵柱的纤维鞘和一个末端组成。
与“多态性”畸形精子症相反的是那些罕见的情况，其中所有异常精子都具有相同的特定异常。这些单形性畸形精子症病例与遗传缺陷有关，其中，两种典型的单形性精子正规缺陷是球形精子症和大精子症[15]。这两种情况都与功能异常有关，导致受精能力严重受损。例如，大精子症或巨头动物的特征是存在具有大头和多发鞭毛的精子。由于AURKC基因突变，它是一种罕见的隐性疾病。大精子症通常与减数分裂期间染色体不分离或细胞分裂缺陷引起的非整倍体和多倍体发生率较高有关。据报道，柳氮磺吡啶治疗可能会在停止治疗后诱导射精中大头精子的短暂增加，并改善精子形态和活力[17]。因此，仔细采集病史对于排除医源性畸形精子症至关重要。
极度发育/畸形精子症（AT）的一个例子是精子尾巴异常。精子鞭毛 （MMAF） 的多种形态异常是一种罕见的 AT，其特征是精子细胞马赛克，鞭毛缺失、短、不规则和盘绕。常规精液分析可以通过光学显微镜轻松证明MMAF，但透射电子显微镜和基因检测对于分别确定确切的超微结构缺陷及其来源是必要的。除了主要候选基因（DNAH1）外，还发现了其他基因缺陷，目前已知共有18种遗传原因导致30-60%的MMAF病例[18]。越来越多的证据表明，其中一些基因（DNAH17、CFAP65和CEP135）的突变，即使对于ICSI妊娠，预后也非常差[18]。因此，在不久的将来，MMAF患者的基因检测也可能对ICSI结果具有预测价值。
多年来众所周知，精子中心粒改变与不成功的ICSI有关。人类精子包含两个中心粒：位于正规基部附近的近端（PC）和位于轴突基部的远端（DC）。精子中心粒具有许多不同的功能，这些功能不仅对鞭毛运动至关重要，而且对正常形态、细胞分裂和受精卵发育也至关重要[19]。事实上，精子是受精卵中心粒的唯一贡献者，对于受精后次分裂期间的双极纺锤体形成至关重要。因此，精子中心粒缺陷可能导致胚胎发育失败。与中心粒缺陷相关的精液表型谱范围从无精子/少精子症到弱育/畸形精子症。例如，中心粒的异常定位可导致纤维鞘发育不良。此外，中心异位缺陷也可引起蜕子综合征（ASS）。这可能是由于PC和DC之间的解离导致精子颈部断裂，导致精子正规被斩首。迄今为止，已发现7个基因（SUN5、BRDT、PFMBP1、TSGA10、DNAH6、HOOK1和CEP112）在不育男性中发生突变。
13.4.3 如何解释三个主要的精子参数
精子数量、活力和形态不应单独考虑，而应综合考虑。事实上，主要的临床问题是，射精中存在多少渐进性运动和正常的精子。例如，在呈现与WHO更低参考值相对应的所有三个参数的精液中，有1170万个渐进性运动的精子和156万个形态正常的精子。然而，一个中等程度的少精子男性（例如，2500万个精子）显示出50%的渐进运动和7%的典型形态，对于基于三个参数中每个参数的第五个百分位数被定义为“正常精子”的男性，他的射精中总进展性（1250万个精子）和正常精子（175万个精子）的数量更高。因此，该男子孤立性少精子症的临床后果仍然值得怀疑。当精子数量非常高而活力和形态略低于第五百分位数时，也会发生类似的情况。另一方面，同样清楚的是，当三个参数低于定义的阈值时，即少精子症（OAT），生育力低下的几率急剧增加[3]。一些作者建议计算总活动精子数量（TMSC），它与自然妊娠的相关性优于单个参数[21]。
13.4.4 圆形单元格
除了精子外，还可以在射精中观察到上皮细胞和圆形细胞。上皮细胞来源于泌尿生殖道，而圆形细胞是指白细胞或未成熟生殖细胞。白细胞精子症 （LCS） 定义为存在超过 1 × 106每毫升精液的白细胞（白细胞，WBC）。对于无生殖道感染的男性，白细胞浓度与精液质量之间的关系受到质疑[22]。存在大量WBC和射精量减少被认为是泌尿生殖道感染和炎症的指标[23]。然而，LCS与生育潜力的关联存在争议。
13，5 从精液分析到诊断
精液分析以及病史和体格检查代表了不孕男性诊断检查的步。在某些情况下，精液分析的结果提示特定形式的生殖障碍，然后通过随后的实验和仪器检查（例如，在疑似感染或炎症的情况下进行额外的精液微生物学检查;在怀疑远端梗阻的情况下进行经直肠超声检查;在单形畸形精子症的情况下进行遗传检查等）来确认。在本段中，我们将简要描述信息丰富的精液分析结果。
13.5.1 无精子症/隐精子症的一般注意事项
影响约1%的男性人口的无精子症与自然怀孕不相容。实验在离心后对精液沉积物进行分析非常重要，可以区分无精子症和隐精子症。尽管即使在隐精子症的情况下，自发受精的可能性仍然极小，但区分这两种情况的重要性是指不同的体外受精选择，即在无精子症中，睾丸精子提取（TESE）必须在ICSI之前。如上所述，当精子参数异常时，必须重复精液分析。因此，无精子症的诊断必须在至少两次精液分析中确认（可能在整个生精周期之后），因为它可能是一种暂时性疾病，或者可能与隐精子症交替出现。
无精子症可分为阻塞性（OA）和非阻塞性（NOA）形式。在OA中，精子发生不受影响，射精中没有精子是由于双侧泌尿生殖道远端或近端梗阻。NOA 是一种可能与三种不同睾丸组织学相关的症状：Sertoli 细胞仅综合征 （SCOS）、生殖细胞成熟不同阶段的成熟停滞 （MA） 或精子发生不足。鉴别诊断至关重要，因为患者治疗和治疗选择不同[24]。病因的定义也很重要，因为原发性生精功能衰竭引起的NOA不能用药物治疗，而如果病因是下丘脑-垂体功能障碍，则约90%的促性腺激素治疗有效[25]。在绝大多数OA病例和原发性睾丸衰竭中，TESE是更可行的治疗选择。
13.5.1.1 哪些参数可以帮助临床区分NOA和OA？
在表13.3中，我们报告了五个提示特定病因的开创性分析输出示例。如上所述，当射精中不存在精子时，重要的是在离心后评估沉积物，因为它们的存在表明隐精子症（情况A）。
当通过检查沉积物确认无精子症时，三个参数可用于区分OA和NOA：精液量，pH值和未成熟生殖细胞的存在。当精液量减少时，不同的pH值可能表明不同的病因。例如，酸性pH值表明精囊分泌物缺失，这与精子的缺失一起可能强烈提示先天性双侧输精管缺失（CBAVD）与精囊发育不全相关（情景B）。相反，在严重低雄激素血症的情况下，在 pH 值正常的情况下可以看到精液量减少（情况 C）。当精液量和pH值正常时，分析沉淀涂片是否存在精子遗传细胞是有用的[9]。如果存在，则可怀疑成熟停止（情况 D），而如果不存在，则可能是近端梗阻（情况 E）。
13.5.1.2 哪些精子参数对精子发生的定量和定性损伤有信息？
关于精液改变的组合形式，情景B报告了一名男性表现出寡精子症（OAT）并伴有其他异常：存在凝集，粘度增加和白细胞精子症。在这个特定的患者中，OAT的原因可能是泌尿生殖道的炎症或感染。
弱精子症是不育男性中更常见的精子缺陷，严重程度不同。在精子完全不动的情况下，必须区分不动的活精子和死精子（坏死精子症）。如情景C所示，大部分活细胞但不能动的细胞可能提示鞭毛的结构缺陷[26]。另一方面，当完全性弱精子症是由高比例的死细胞引起的，如情景D所示，它可能与附睾病理学[27，28]，成人多囊肾病有关，或者可以在脊髓损伤患者中经常观察到[28]。与次射精相比，附睾坏死精子症患者的质量可改善。
情景E中报告的精液分析结果显示出被归类为无精子症的运动和形态的改变。重要的是，实验要描述非典型形式是否具有不同的异常或是否相同。事实上，这是多形性畸形精子症的病例，其中存在尾巴和正规的缺陷。此方案与 MMAF 兼容（见上文）。情景F报告了一种特定的单形畸形精子症，称为球形精子症。这种情况的特征是产生没有顶体的圆头精子，因此它们缺少PLCζ，一种顶体磷脂酶，对卵母细胞的活化至关重要。球精子症是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病，在100%球精子症男性中观察到的更普遍的遗传缺陷是DPY19L2完全缺失[16]。在完全性球精子症的情况下，ICSI之后应进行人工卵母细胞活化。
13，6 精液分析的价值和限制
常规精液分析是一种有价值的诊断测试，尽管它有其自身的局限性。事实上，由于不孕症涉及男性和女性因素，因此不可能仅使用任何一方的参数来预测生育能力，除非男性存在无精子症或女性卵巢早衰[30]。虽然无精子症无疑会导致不孕，但三重缺陷（精子数量、活力和形态减少）的存在也增加了导致夫妻不育的男性因素的可能性[3]。另一方面，在正常精子症的情况下，寻找女性因素在诊断检查的初始阶段可能更具相关性。尽管有许多关于精液参数的临床重要性的讨论，但精液分析仍然是临床男科的基本步骤。这是因为它可能会揭示一系列异常，这可以指导临床进一步探索这些缺陷背后的病因。因此，重要的是该报告是完全可靠的，这意味着精液分析是在严格遵循世卫组织指南并参与外部质量控制计划的专注实验中进行的。临床还应该意识到，由于分析前的分析因素以及个体内生物变异性，精液参数容易发生变化。因此，当观察到精液改变时，必须进行第二次评估。
虽然常规精子分析能够诊断通常与功能和遗传缺陷相关的极端情况，但显微镜检查不能提供有关精子功能完整性的直接信息。例如，它无法检测DNA片段化，超微结构缺陷，精子无法进行顶体反应，无法结合透明带或使卵子受精。出于这个原因，新的世卫组织手册还描述了一系列测试，这些测试是所谓的扩展检查的一部分。其中，精子DNA片段化的评估已经在全球许多实验推出;然而，其临床实用性仍存在争议[1，9]。世卫组织手册的另一部分涉及高级功能测试，旨在评估人类精子完成对受孕至关重要的过程的能力。这些专门的检测方法主要在研究实验提供，用于评估环境和药理化合物对精子发生的影响。然而，由于它们与雄性配子受精潜力的关联是有希望的，因此这些测定将来可能会被纳入所谓的扩展检查程序。
总之，尽管常规精液分析被认为是生殖结果的不良指标，但它仍然是夫妻不孕症的有价值的诊断测试。它提供了有关不孕症是否与男性伴侣有关的信息，并能够识别可以指导临床进行量身定制的诊断检查的改变。
Kliesch S。 „Praktisches Spermiogramm“ – Ejakulatdiagnostik gemäß WHO ["Practical spermiogram"-semen analysis according to WHO remendations]。 Urologe A。 2021 May;60(5):647-656、 German。 doi: 10.1007/s00120-021-01537-1、 Epub 2021 Apr 30、 PMID: 33929550、
精液分析（精子图）是不育患者诊断检查的重要组成部分，用于在潜在性腺毒性治疗之前冷冻精液以保护生育能力或评估精子捐献的精子质量。实用精液分析遵循 WHO 实验手册中有关人类精子检查和处理的建议。精液分析的目的是表征男性的生育潜力，在做出治疗方案的更终决定之前辅以临床和内分泌调查。自 2014 年以来，精液分析一直受到联邦医学委员会 (Rili-BÄK) 实验诊断质量保证指南的约束。实际上，精液宏观和微观分析的详细性能对于有效结果和后续治疗决策具有决定性作用。额外的测试有助于更好地估计生育参数。
您可以说出在生育诊断和治疗（包括内部和外部质量控制）方面射精诊断的实施和重要性的相关规定。
您知道对精液质量更相关的影响因素，这些因素应该作为诊断的一部分加以澄清。
您可以了解射精诊断的逐步实施并将其转移到实际实施中。
您可以根据 WHO 评估射精分析的结果，正确描述它们并将它们置于生育治疗的背景下。
您知道射精的可选和补充检查选项吗？
精子图是希望生育的患者诊断的一部分，作为冷冻保存的一部分作为潜在性腺毒性治疗前患者生育力保护的一部分或用于评估捐精者的精子质量。更后一次更新于2010年（第5版；[1]），并于2021进行修订[2]。自2010年以来，射精评估的参考值首次基于一项基于人口的全球可生育男性研究的研究数据，该研究的数据库在11年后得到了扩展和验证。这使得没有实现生育愿望的夫妇能够通过更佳的治疗获得成功的生育治疗。联邦医学会（Rili-BáK）现行实验诊断质量保证指南以世界卫生组织第五版实验手册[1]为基础。为了确保精子诊断的可比性，2014年引入了Rili-B-áK规定的内部和外部质量控制（2019年更新），在实践中，分析中的详细步骤对于有效结果和后续治疗决策至关重要。进一步的额外分析有助于更好地评估生育参数。
近年来，联合联邦委员会（JCC；[4]）和BÜK[5]的各种指南和指导方针已经发布和更新，精子图在未实现生育愿望的结构化诊断中起着核心作用。在过去20年中，薪酬没有调整，这导致服务提供商长期资金不足，需要大量的实验和人力资源 以下概述总结了射精诊断的实际方面、提示和技巧以及缺陷，将它们置于现有指南的背景下，并解释了补充功能精子诊断的重要性和可能性。
生育评估诊断
基本的男科诊断包括获取（夫妇的）病史、外生殖器的触诊和超声检查、激素诊断，以及根据 WHO 标准每隔 6 至 12 周至少进行 2 次精子检查。该诊断的结果可导致进一步的鉴别诊断检查或治疗决策。根据 WHO 2010 的建议进行的精液分析符合对精液参数和生育潜力进行质量控制和循证描述的要求。限值所依据的研究是对来自 14 个国家（3 个大洲）的 4,500 名男性进行的，其中 1,941 名父亲的引孕时间（“怀孕时间”，TTP）少于 12 个月，提供下限范围的数据基础，5% 百分位数，形式 [ 1 , 8]。 然而，这一下限范围并不构成评估是否可生育或不育的区分标准，因为即使超过下限值，也不排除自发诱发妊娠，而高于下限值的正常值并不是孩子的保证。相反，射精值是对男性生育能力的一种评估，尽管非常重要。目前关于“辅助生殖医学治疗之前的诊断和治疗”的 S2k 指南建议，如果夫妻不孕症已经存在至少 12 个月，则开始诊断。如果存在影响生育能力的疾病，或者伴侣年龄超过 35 岁（关于生殖医学），也应在年底前做出诊断 。
精子图 - 不仅仅是实验预约
精液质量受内分泌和外部影响，必须加以认识，必要时进行治疗。定期服药会影响荷尔蒙控制轴（下丘脑-垂体-性腺轴）。这包括男性性腺功能减退症中的睾酮替代。由此产生的促性腺激素抑制导致可逆的少精子症或无精子症。因此，对于希望生育的患者，睾酮治疗是禁忌的。精子发生恢复大约需要 3 到 9 个月。滥用合成代谢类固醇（例如在休闲运动中或被健美运动员滥用）会导致类似的效果[ 12、13 ]。抗组胺药，H 2-受体阻滞剂或抗抑郁药也会破坏垂体轴和性腺功能。必要的药物会对精子细胞的形成产生不同的影响，从而影响射精质量，因此必须包括在评估中。急性发热感染可暂时损害精子发生并导致精液质量下降，通常在 3 至 6 个月后恢复正常。此外，影响性禁欲期种子质量。因此，建议在射精诊断前等待 2 至 7 天，并记录与此的偏差。少于 48 小时的短暂禁欲会导致精子数量减少，超过 7 天的长时间禁欲会导致精子数量减少，例如。B。降低精子的活力[ 1 ]。
根据 WHO 2010 的射精分析 - “逐步”
射精由 2 种主要成分组成：较小部分（约 5%）来自睾丸，主要由精子组成，较大部分（约 95%）是精浆，是附睾液和精液的混合物性腺（前列腺和精囊）[ 14 ]。
精子数量、活力和形态是评估射精的 3 大基石，并根据 Rili-BÄK 进行内部和外部质量控制。
除了等待期（2 至 7 天）外，WHO 标准精液分析还记录了射精量和 pH 值、精子活力、圆形细胞和白细胞以及精子自身抗体。任选地，可以将精浆标记物α-葡萄糖苷酶、果糖和锌的分析添加到梗阻的鉴别诊断中。在自然受精中，精浆的这些成分是精子进入女性生殖道所必需的。在人工授精中，一些分子，如 B。 锌或前列腺素，有害，因此应尽可能在射精后 1 小时内与精子分离（见下文；[ 15 ]）。
精子的评估基于 倍放大的显微分析和双倍值测定，如果可能的话，在经过足够的时间将精液液化 30 到更多射精后 60 分钟。在检查了允许的偏差之后，平均值被形成为两个结果的更终结果。允许的偏差以表格和图形的形式存储在 WHO 手册中 [ 1 ]。表 1总结了目前评估射精的有效参数，并根据手稿撰写时刚刚在线发布的 WHO 精子图的更新数据，对可能的修改进行了展望（[ 2 ]，有待进一步调整）。此更新基于 2010 年至 2020 年间发表的原始文章中 1789 名男性的精子图数据，并结合了 2010 年 [ 8 ] [ 2 ] 的数据。由此产生的 WHO 手册第 6 版包括一个数据库，其中包含来自 5 大洲的 3589 名 TTP 为 12 个月或更短且禁欲期为 2 至 7 天的男性 [ 2 ]。
精液分析顺序中的实际工作步骤如下所示。进一步的细节在实验手册中有描述。（修订后的较低参考值 [ 2 ]分别添加在方括中。）
步骤 I包括在温下或在 37 °C 的培养箱中孵育样品 30（更多 60）分钟后，精液收集（更好在诊所/诊所的合适房间）进行液化。如果液化是在温下完成的，那么显微工作也是在温下完成的。如果在培养箱中进行液化，则还使用 37°C 的热板显微镜在 37°C 下进行显微镜检查。
第二步包括体积、颜色、稠度的宏观检查：
体积测定从使用合适的分析天平称量精液样本开始，其中用于精液输送的“尿杯”在射精输送前后称重，差值给出射精重量，从而得出射精体积，因为重量与体积相关：1 ml 射精量 = 射精密度 1 g/ml（正好是 1.014 g/ml）。下限被认为是 1.5 毫升 [1.4 毫升] 射精量。在任何情况下都不应将样品转移到量筒或用移液管吸取，因为粘度会导致高达 15% 的体积损失。确定体积具有重要意义，因为精液样本中精子总数的确定取决于该值，这可能决定进一步的治疗。
射精的颜色是灰色乳白色且均匀，褐色变色表明血液混合物，透明度增加表明精子浓度较低。
用玻璃棒评估稠度- 如果粘液线长于 2 厘米，则稠度会增加。还应注意凝固。这些方面使正确的射精分析变得复杂。
第三步：紧接着用试纸测定pH值，7.2以上为正常。如果样品长时间未处理，pH 值也会发生变化。
第四步包括对精液进行完整的显微镜检查。运动性和活力分析是首要参数，因为它们在液化后变化更快。
用于运动测定将 10 µl 混合均匀的精液移至 2 张载玻片上（重复测定！）并盖上 22 × 22 mm 的盖玻片。体积和盖玻片大小之间的关系是由于载玻片和盖玻片之间需要深度，以允许精子进行不受限制的旋转运动。允许制剂短暂休息（沉降），然后对 200 个精子计数两次，根据标准进行评估：渐进运动（PR）、非渐进运动（NP）和不动（IM）。在前向运动中，精子快速向前移动 (25 µm/s) 或缓慢向前移动，空间明显增加（下限：≥32% [≥30%]）。NP精子“原地”移动或在没有获得空间的情况下以小圆圈移动，
紧接着，进行伊红测试以确定活力：将 5 µl 曙红和 5 µl 射精分别在载玻片上混合，然后再次将盖玻片 (22 × 22 mm) 放在上面。曙红与精液一起孵育 ≥ 30 秒，更好是 2 分钟。由于只有死精子的细胞膜受损，它们才能让红色染料渗透。此处也对 200 个精子进行了两次分析（双重测定），并给出了染色精子与未染色精子的百分比。≥58% [≥53%] 有活力（未染色）的精子被认为是正常的。或者，也可以进行伊红-苯胺黑测试，这种测试的制作更复杂，但可以评估干燥的涂片制剂。
下一步检查精子自身抗体的存在使用 MAR（“混合抗球蛋白反应”）测试。很少观察到凝集作为射精中自身抗体的间接指示，如果注意到也应记录在案。凝集描述了通过精子正规或鞭毛相互连接的“巢状”精子，这些精子主要是不活动的。然而，精子自身抗体也可以在没有凝集的情况下存在。精子自身抗体形成的原因尚未阐明。MAR 测试用于检测针对精子的自身抗体，应根据 WHO 2010 定期进行 - 然而实际上并非如此，因为许多实验回避这项工作。然而，该测试可以提供有关免疫性生育障碍的信息，尤其是在精子数量基本正常且未受孕的患者中。因此，可能会导致胞质内单精子注射的指征。
对于MAR 测试，需要针对人血浆蛋白的抗血清（抗 IgG [免疫球蛋白 G] 和抗 IgA），以及必须“清洗”的恒河猴因子阳性 0 型血红细胞。作为生产相应红细胞的替代方法，有用人 IgG 或 IgA 致敏的乳胶颗粒，如果存在自身抗体，在添加特异性抗 IgG 或抗 IgA 后，乳胶颗粒会与精子结合。结合红细胞（或乳胶颗粒）的活动精子的数量是相对于未结合的活动精子（计数 2×200 个活动精子）进行评估的。如果超过 50% 的精子被抗体结合，则该测试被认为具有临床意义，超过 10% 则被视为阳性。
随后是用于白细胞计数的过氧化物酶染色。白细胞属于圆形细胞群，可以在显微镜下在射精中看到，例如 可能包括生精细胞。白细胞（粒细胞）中过氧化物酶的检测用于分化。专门制备的溶液必须以 1:10（射精与工作溶液）的比例孵育 20 分钟，然后可以在 Neubauer 中计数。过氧化物酶阳性白细胞染成棕色。
或者，如果进行了巴氏染色（或用碱性和酸性染料染色），也可以对形态学涂片进行白细胞计数。白细胞的细胞核呈蓝色，精子发生细胞（其他圆形细胞）的细胞核呈粉红色。
白细胞计数≥100 万/mL 表明存在输精管感染，建议对精液进行微生物学检测。如果培养物中的菌落形成单位 (CFU) ≥ 1000 /ml，则应进行与电阻图尽可能一致的抗菌治疗 [ 16、17 ]。
只有这样，经过适当稀释后，才能在 Neubauer 改进的计数中测定精子浓度。推荐使用 WHO 缓冲液（WHO 稀释剂）进行稀释，它很容易由碳酸氢钠（50 g）、福尔马林（10 ml，35%）和龙胆紫溶液（≤5 ml）配制而成，并用 Aquadest 配制成 1000 ml。彻底混合过滤后，溶液即可使用；应定期过滤，并可在 4–6 °C 下无限期保存。
选定的稀释方法基于估计未稀释射精中每个视野的精子数量（表 2）。非常重要的是精液样品的良好混合和使用容积式移液器进行移液（由于精液的粘度）。将稀释的精液等分试样放入两个计数中的每一个中。由于 Neubauer 改进的计数有 2 个，因此在精子在中安顿下来后可以立即进行重复计数（2 次 200 个精子）。计数的方格数（≥5个，≤25个计数）取决于每个方格的精子数：
10 到 40 个精子/方块 → 数 10 个方块；
>40 个精子/方格 → 计数 5 个方格。
然后将计数的方块数和稀释度包括在转换中以确定每毫升的精子浓度，并在考虑体积的情况下确定每次射精的精子总数。精子浓度的下限为每毫升至少 1500 万个精子 [≥1600 万/毫升]，每次射精的总数至少为 3900 万 [≥3900 万/射精]。
根据 WHO 对精液质量的描述
射精诊断的结果导致对精液质量的诊断描述：当所有 3 个基本参数都在正常范围内时，就存在正常精子症：
≥3900万个精子/射精，
≥32% [30%] 前向活动精子，
≥4% 形态正常的精子。
低于总数、活力和/或形态的情况被称为少精子症、弱精子症和/或畸形精子症。
无精子症描述的是射精中没有精子，因此可以使用 3 种方法进行分析 [ 1 ]。射精 (3000 g) 离心后计数更常用于区分完全没有精子（无精子症）和存在单个（活动）精子（隐精子症） ，原则上仍可用于受精治疗。
为了区分梗阻（梗阻性无精子症，OA）和睾丸原因导致的无精子症（非梗阻性无精子症，NOA），除了临床参数（卵泡刺激素 [FSH]、睾丸体积）。在这里，特别是对 α-葡萄糖苷酶的分析已被证明是有价值的。
精子处理方法
已经建立了各种形式的精子处理，用于进一步的鉴别诊断以及辅助受精治疗，包括简单的清洗、上游程序或Percoll 密度梯度离心（图 1；[ 15 ]])。 为了更好地评估治疗方法的选择，所谓的样品制备（样品上游）可以提供有关精子质量的信息，作为诊断的一部分。还可以记录精子的 24 小时存活率（“24 小时存活率”）——这是在生殖道中存活能力的重要临床指标。由于死亡率很高，这可能是乍一看精液水平正常但无法怀孕的可能原因。此外，事实证明，使用计算机辅助精子分析(CASA)对运动特性进行的额外分析对于评估精子前向运动能力非常有用。可以作为一个相关参数计算出来，以便更好地估计所需的精子数量和成功的机会，特别是在宫腔内授精 (IUI) 或体外受精 (IVF) 方面。
图。1
根据世界卫生组织 (WHO) 的精子处理方法：a 简单清洗，b 上游，c 密度梯度。（来自 [ 15 ]）
顺便说一下，CASA 仍然被认为主要是实验性的，不幸的是，到目前为止，它对常规诊断的影响很小。居家自测反复出现在媒体和开发中，但尚未得到充分验证或确立。人工智能领域正在研究适当的应用，临床应用的进一步发展还有待观察。
精子功能测试
除了描述性精子诊断之外，为了更深入地了解精子功能，开发和使用了可以提供有关精子功能详细信息的测试。
激光辅助精子选择
激光辅助精子选择 (LASS)作为 ICSI（胞浆内单精子注射）治疗的一部分而建立，主要使用不动的睾丸精子和主要不动的射精精子，激光辅助精子选择 (LASS) 已成为常规，以区分死活精子和活死精子 [ 18 ]。激光的使用不会改变精子，也不会使其暴露于任何潜在的有毒物质。只要证明其具有活力，它就可以在对鞭毛进行激光测试后用于 ICSI，没有任何不利影响。这提高了受精率 [ 19 ]。或者，HOS（“低渗肿胀”）测试（添加低渗溶液）或药理学诱导的精子尾部运动（茶碱、己氧可茶碱）被作为活力测试进行讨论 [ 19 ]。
精子 DNA 的完整性会影响受精和怀孕或流产的风险。有多种测试方法可用于 DNA 片段化分析，所有这些方法迄今为止仅在非常有限的范围内得到验证（SCSA [“精子染色质结构分析”]、TUNEL [“末端脱氧核苷酸转移酶介导的 dUTP 缺口末端标记”]、 Comet, [FCCE 这同样适用于DNA 浓缩分析（鱼精蛋白、组蛋白；[ 15 ]）。
已经采用拉曼显微光谱法进行了进一步的实验方法，拉曼显微光谱法是一种结合光谱和显微镜的方法，它使用细胞的分子指纹来表征其 DNA 完整性[ 20、21 ]。
精子离子通道的分析在受精过程中起着至关重要的作用，其分析前景广阔，即将成为临床常规应用。外源因素和遗传变化都会影响精子定位卵子并使卵子受精的能力 [ 22 ]。对不明原因夫妇不育症的主要正常精子患者进行系列测试的首次研究表明，特定的钙通道缺陷导致受精失败，无论是在体内还是在体外。 只有 ICSI 才能为这些患者提供亲子鉴定的机会，并且可以通过早期检测显着缩短这些夫妇的磨难时间。
辅助生殖医学治疗程序的选择（IUI、IVF、ICSI）
辅助生殖医学程序的选择取决于女性和男性的初步检查结果，其中精液诊断结果是一个重要但不是唯一的参数。图 2说明了决策过程的主要特征，其中还必须考虑伴侣的年龄、男性（和女性）的临床检查结果，尤其是夫妻双方对或多或少复杂程序的期望。辅助生殖的负担尤其在 IVF 和 ICSI 治疗中增加，因为复杂的内分泌卵巢刺激治疗是女性治疗的一个组成部分。这些程序基本上可以由法定和私人健康保险公司报销，这与因程序而异的框架条件有关。已婚夫妇的年龄应为女方 25 至 40 岁，男方 25 至 50 岁，这样至少 50% 的治疗费用可以报销 3 次连续的治疗尝试。根据现行指南，ICSI 治疗需要获得报销批准才能实施。先决条件是严重的男性生育障碍，根据有效的 WHO 标准，通过 2 份精子图记录，并由男科评估。该男子的检查应由具有“男科”附加资格的进行，并在 ICSI 治疗的适应症之前进行。根据现行 WHO 标准，由 2 份精子图记录，由男科评估。该男子的检查应由具有“男科”附加资格的进行，并在 ICSI 治疗的适应症之前进行。根据现行 WHO 标准，由 2 份精子图记录，由男科评估。该男子的检查应由具有“男科”附加资格的进行，并在 ICSI 治疗的适应症之前进行。
图 2
根据射精质量决定辅助生殖技术 (ART) 程序（IUI 宫腔内人工授精、IVF 体外受精、MAR “混合抗球蛋白反应”、OAT少弱畸形精子症、ICSI胞浆内单精子注射、MESA显微外科附睾精子抽吸、TESE睾丸精子提取） 。 （来自[ 7 ]）
如果射精或附睾或睾丸精子中存在低温贮存库，则可选择 ICSI 疗法，并且不需要进一步检测，除非精液质量随时间恢复或改善。
实践结论
射精诊断是澄清未实现生育愿望的一个组成部分，也是选择更佳治疗方案的先决条件之一。
分析根据世界卫生组织 (WHO) 的规范进行标准化，包括仔细的宏观检查（体积、颜色、稠度、pH 值）和显微镜检查（运动性、活力、MAR [“混合抗球蛋白反应”] 测试、白细胞计数、浓度和形态），这可以通过精浆和样品制备的生化标记分析来补充。
将来，精子功能测试可能能够进一步改进鉴别诊断，以提供更好、更有针对性的治疗。
根据 SGB V，对未满足生育愿望的诊断是一项服务，费用报销以及射精诊断和人工授精措施的实施均受联邦联合委员会 (GBA) 和德国联邦联合委员会 (GBA) 和德国医学协会 (BÄK)。
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2024-03-26
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